접수일자			41071 대구광역시 동구 혁신대로 423-21 Tel: 053-710-8600, FAX: 053-710-8614
접수번호
시 험 의 뢰 신 청 서
기업정보	기업(기관)명				대표자
	사업자등록번호				업태/품목
	사업장주소
신청인
	성명					직책/직급
	Tel					Mobile
	FAX					E-mail
의뢰시료	품명					수량
	회수여부		□보관 □반환 □폐기			성적서 발송		□직접 □우편 □전송
	성적서 발급기간		□일반 □긴급			성적서 종류		□공인 □일반
	성적서 용도		□연구개발용 □품질관리용 □참고용 □제출용 □기타( )
신청내용 ※공급자적합성 확인 제품의 경우 제품 설명서 붙임 작성	No.	시험항목	소재	시험방법			시료수		수수료
	1
	2
	3
	4
	5
	총 계
	특기사항 ※ 시험체 보관조건, 샘플링 방법 지정 등 특별한 요구사항이 있을 경우 기재 (시험규격이 정해진 시험의 경우 특기사항 반영이 불가할 수 있습니다.)
- 원활한 분석업무수행을 위하여 제품의 수량 및 시료수에 대한 정보는 센터로 개별 문의하여 주시기 바랍니다. - 시험방법을 제시하지 않을 경우 우리 센터에서 시험방법을 선정하여 시험합니다. - 외부위탁이 필요한 항목에 대해서는 위탁등록된 업체에 의뢰하는 것을 인정하며 성적서에 별도로 표시됩니다. - 시험결과 추가사항이 발생할 경우 추가 수수료가 부과됩니다.
상기와 같이 의뢰하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 신 청 인 : (서명) 접 수 자 : (서명) 기술책임자 : (서명) 라이프케어산업기술원장 귀하
DHL-QPF-07-01(05) 대구보건대학교 산학협력단 라이프케어산업기술원

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

라이프케어산업기술원(이하“기술원”이라 한다)은 접수, 상담 및 장비활용을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집‧이용 내역

개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
(필수정보) 회사명, 대표자명, 회사주소, 사업자등록번호, 성명, 직책, 휴대전화, 전자우편	장비활용성과 자료제출, 시험, 검사, 인증 접수 및 성적서 발급, 세금계산서 발급, 교육, 고객 관리, 연구개발 등 사업단에서 수행하는 사업 관련하여 고객 관리서비스, 원활한 연락 등 다양한 서비스 제공을 위하여 사용됩니다.	저출산-고령사회 대비 LIFE CARE 산업 기반구축 사업기간(‘19. 4. 1. ~ ’22. 12. 31.) 및 성과활용기간(‘23. 1. 1. ~ ’27. 12. 31.)내 보관 원칙 (단, 시험, 검사, 인증 접수 및 성적서 발급과 관련된 개인정보는 개인정보제공자가 폐기 요청 시 까지 보유)
(선택정보) 필수정보 이외의 개인정보

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□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

개인정보 제3자 제공 내역

제공 목적	제공 항목	보유기간
설문조사, 보관서류 폐기처리, 택배(우편)업무	회사명, 대표자명, 회사주소, 성명, 전자우편, 휴대전화번호	1년

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그러나 동의를 거부할 경우 원활한 접수 진행 및 장비활용이 제한될 수 있습니다.

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□ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

(해당 시) 고유식별정보 처리 내역

해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항 목	수집목적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급 목적으로 사용됨.	부가가치세법 제 32조

본인은 “개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의”에 관한 설명을 모두 이해하였

으며, 이에 동의합니다.

년      월      일

성명 :              (서명 또는 인)

라이프케어산업기술원장 귀하

(붙임)
제품 설명서
제 품 명				제조업체명
모 델 명				제조국명
제품설명 (※안전·표시 기준상의 모델 구분을 포함한 제품의 상세사양/정보)
구분	구분별	□ 내의류 ( ) □ 중의류 ( ) □ 외의류 ( ) □ 침구류 ( ) □ 기타 ( )
	섬유 조성별	( ) (작성 예) 면100% or 면(70%)/폴리에스터(30%)
추 가 확인사항	염색 여부	□ 예 □ 아니오
	방염가공 처리 여부	□ 예 □ 아니오
	알러지성 염료 가공 처리 여부	□ 예 □ 아니오
	사용연령	□ 36개월 미만(3세 미만) □ 36개월 이상(3세 이상) □ 96개월 미만(8세 미만) □ 96개월 이상(8세 이상) □ 기타( )
제 품 사 진
- 제품사진은 제품의 모양, 색상 등을 명확히 확인할 수 있도록 함.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
라이프케어산업기술원 귀하