접수일자
접수번호
사 용 성 평 가 신 청 서
기업정보	기업(기관)명
	대표자
	사업장소재지
	사업자등록번호
	업태/업종
신청인	성명		직책/직급
	Tel		Mobile
	FAX		E-mail
신청내용	평가종류	□형성평가 □총괄평가 □비교평가 * 형성평가(Formative Evaluation) : 평가를 처음 수행하거나, 개발 초기단계 또는 개발 중인 경우 * 총괄평가(Summative Evaluation) : 평가의 최종 확인 단계의 경우 * 비교평가(Comparative Evaluation) : 타사제품과 장단점을 확인하는 경우
	세부내용	평가목적 : 평가제품 : 평가수량 : 평가인원 : 시료회수 :
	성적서 인수방법(원본)	□방문수령 □우편
	성적서 인수방법(사본)	□FAX □E-mail
라이프케어산업기술원에 사용성평가를 의뢰하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명) 라이프케어산업기술원 귀하